瑞士孤儿药定价：国外价格比较和治疗学交叉比较

谁设定价格以及依据是什么

定价是列入目录决定的一部分，而不是单独的谈判。当联邦公共卫生局审查某种药品是否列入专科目录时，会评估疗效、适当性和经济性。经济性通过两种工具进行审查，即国外价格比较和治疗学交叉比较。

因此，定价决定由不同于授权决定的主管机关作出。Swissmedic根据《治疗产品法》评估质量、安全性和疗效，而列入目录所需的疗效、适当性和经济性则由联邦公共卫生局根据《健康保险条例》进行评估。

国外价格比较

国外价格比较将瑞士价格与参考国家中同一产品的价格进行比较。这是两种工具中较为机械的一种，因为它以已经存在的价格为基础。然而，对于在全球上市顺序中较早在瑞士上市的产品，可能很少有国外价格，甚至没有可供比较的国外价格。

孤儿药受这一差距的影响比大多数产品更大。小型市场往往不会同步上市，而一款面向几十名瑞士患者的产品，可能早于或晚于比较所采用的国家进入瑞士市场，这使得该工具的依据较为薄弱。

因此，上市顺序会直接影响定价。在比较所采用的国家之前在瑞士上市的公司，会改变主管机关可获得的证据基础；这是一项战略决策，而不只是运营决策。

治疗交叉比较及其对孤儿药而言为何困难

治疗交叉比较将产品与瑞士已获报销的治疗替代方案进行定位。对于孤儿药而言，比较治疗往往完全不存在，因为许多罕见病此前没有任何获准治疗。这种缺失使治疗交叉比较变得困难，也使国外价格比较承担更大权重。

• 没有既定比较治疗：相同适应症可能没有任何获报销的治疗。
• 间接比较治疗：替代方案在作用机制、患者群体或给药方式上可能不同。
• 证据基础较小：罕见病试验数据建立在较少的患者数量之上。
• 后果：更加依赖国外价格比较以及协商确定的价格模式。

记录不存在比较治疗的情况是申报资料的一部分。如果该适应症不存在获报销的治疗，应当明确说明并提供证据，而不是留待推断，因为另一种做法是拿一种实际上并不对应的治疗进行比较。

公共价格如何构成

患者或保险人看到的价格，并不是制造商收到的价格。公共价格由出厂价、分销加成和增值税构成。只引用其中一个组成部分来讨论可负担性，彼此讨论的并不是同一个问题，因此有必要明确区分这三者。

只有出厂价归属于上市许可持有人。因此，将瑞士公共价格与国外出厂价进行比较，实际上是在比较不同的金额，这是孤儿药成本讨论中反复出现的混淆来源。

带退款的价格模式

当两种比较工具无法确定价格时，带退款的价格模式在孤儿药领域较为常见。挂牌价格保持不变，同时退还部分金额，从而在适当价格水平存在不确定性的情况下仍可继续挂牌。这类安排是瑞士孤儿药格局的标准特征。

这也会改变谈判的形式。双方不再围绕单一数字谈判至最终确定，而是共同约定挂牌价格及其修正机制；当治疗交叉比较没有比较治疗可供依据时，这种方式更容易达成。

对上市许可持有人而言，实际影响是：公布的公共价格与实际净价格可能不同。任何内部预测都应将二者区分开来，而不应把挂牌金额视为收入。

这对上市策略意味着什么

孤儿药定价申报资料在很大程度上是一项关于可比性的论证。申请人必须说明治疗替代方案是什么，或为何不存在，并使国外价格比较具有可用性。在准备授权申报资料的同时准备这一论证，可以避免授权与报销之间出现脱节。

1. 梳理该适应症在瑞士获报销的治疗替代方案；如不存在，则记录其不存在。
2. 汇总同一产品可获得的国外价格，并注明上市顺序在何处限制了比较。
3. 将公共价格建模为出厂价加分销加成再加增值税，而不是使用单一金额。
4. 当比较工具无法确定价格水平时，为带退款的价格模式做好准备。
5. 在尚未挂牌期间，关注 Art. 71a to 71d KVV 下的个案途径。

对于患者数量极少的产品而言，这些步骤都不是形式要求。申报资料必须就可比性作出论证，而两种标准工具无法自行生成这一论证；因此，定价工作早在授权决定之前就应开始。